LE DROIT À LA SANTÉ
EN ITALIE
Secrétaire
du Mouvement des Citoyens
1978 – 2004
La véritable et grande réforme
sanitaire italienne, datée 23 décembre 1978, est constituée par la Loi 833
constitutive du Service Sanitaire National. Avec cette dernière, la même année,
a été approuvée la Loi 180 sur la tutelle de la santé mentale, aussi
importante sur le plan des principes que des valeurs éthiques et sociales.
PRINCIPES
QUI INSPIRENT LES OBJECTIFS DE LA LOI 833/78
Se référant à l’art. 32 de la Constitution qui sauvegarde le droit
à la santé comme fondamental pour l’individu et l'intérêt de la
collectivité, la Loi 833 institut le Service Sanitaire National, défini comme
ensemble des fonctions, des services et des activités destinées à la
promotion, au maintien et à la récupération de la santé physique et
psychique de toute la population, sans aucune distinction.
Les
principes:
Globalité des interventions en matière de prévention, soin et réhabilitation;
parité des citoyens à l'égard du service; caractéristique unitaire d'interventions
entre institutions publiques et privées qui exercent des activités qui ont
cependant des répercussions sur l'état de santé des citoyens; implication des
citoyens dans la réalisation du service grâce à des formes de participation,
pour garantir un contrôle non-institutionnel sur son fonctionnement et sur son
efficacité aux différents niveaux d'intervention.
Les
objectifs:
Résolution des déséquilibres territoriaux dans les conditions
sociosanitaires du pays grâce à une adéquate programmation sanitaire et une
distribution cohérente des ressources disponibles; éducation sanitaire du
citoyen et des communautés; prévention des maladies et des accidents du
travail dans tous les domaines de vie et de travail; sécurité du travail avec
la participation des travailleurs et des organisations syndicales; diagnostics
et soin des évènements morbides quelles que soient les causes, la phénoménologie
et la durée de réhabilitation des états d'invalidité et d'incapacité;
tutelle de la santé mentale; procréation responsable et tutelle de la maternité
et de l’enfance; discipline de l'expérimentation, production, ainsi que mise
dans le commerce et distribution des médicaments; promotion et sauvegarde de la
salubrité et de l’hygiène du milieu naturel de vie et de travail, etc.
Avec
le référendum populaire du printemps 1993, ont été abrogées les
dispositions qui chargent les Unités Locales Socio Sanitaires (ULSS) des contrôles
en matière d'environnement. Avec la loi d'application n. 61/94 suivante, ont été
supprimés les ex-services multinationaux de prévention des ULSS et ont été
instituées les agences régionales de prévention de l'environnement (En Italie,
"Agenzie Regionali di Prevenzione Ambientale" (ARPA)) ainsi que l’agence
nationale pour la protection de l'environnement (En Italie, "Agenzia
Nazionale per la Protezione Ambientale" (ANPA)).
Les
instruments:
Le Plan Sanitaire National (PSN), du ressort du gouvernement central et
ayant une durée triennale qui, conformément aux disponibilités des ressources
prévues dans le domaine de la programmation socio-économique
nationale, établit les lignes générales d'orientation et les modalités d'exécution
des activités institutionnelles du SSN, indique les objectifs à réaliser
pendant la période de trois ans, fixe les niveaux uniformes d'assistance
sanitaire qu'il faut garantir à tous les citoyens et détermine le montant du
Fond Sanitaire Régional à inscrire annuellement dans le bilan de
l'État.
Le Plan Sanitaire Régional, du ressort de la région, se conformant au
PSN, détermine les orientations auxquelles doivent se référer les organes de
gestion des ULSS; le montant des apports à inscrire dans le bilan pour chacune
des trois années.
Organes
des ULSS et compétences
Assemblée
générale: élection
du Comité de gestion, approbation des budgets et bilans, des plans et des
programmes qui engagent plusieurs exercices, du tableau des effectifs du
personnel, des réglementations et des conventions.
Comité
de gestion: nomination
de son Président, adoption de tous les actes d'administration de l’USL, prédisposition
des actes demandés à la compétence spécifique de l’Assemblée.
Collège
des auditeurs: souscription
des comptes-rendus, rapport trimestriel sur la gestion administrative comptable
des ULSS pour la Région et pour les Ministères de la Santé et du Trésor.
Bureau
de direction: collégialement
préposé à l’organisation, à la coordination et au fonctionnement de tous
les services, il est composé de tous
les responsables des services de l’ULSS qui recouvrent des positions apicales
dans les rôles d'appartenance.
Coordinateur
sanitaire et coordinateur administratif: ils sont choisis parmi les composants du Bureau de
direction, ils doivent assurer la coordination du Bureau de direction.
Tous
ces organes ont été supprimés par la loi 421/92 et remplacés par d'autres prévus
par les décrets législatifs 502/92 et 517/93.
Considérations
La loi 833, encore en vigueur aujourd'hui, a eu des qualités (encore
actuelles) et des défauts. Les qualités peuvent être reconnues dans la
structure d'ensemble de la loi, d'excellent niveau au point d'intéresser d'autres
pays européens, dans la capacité de réponse unitaire et de programmation aux
exigences sanitaires et dans la conception universaliste du service
sociosanitaire, dans le but de donner pleine réalisation à l’art. 32 de la
Constitution.
Les défauts se rencontrent au sein du manque d'instruments de
direction pour lesquels n'ont pas été créées les conditions pour les opérateurs
et surtout pour les dirigeants afin d'agir en toute responsabilité et avec le
sens de service à l'égard de la collectivité, dans la confusion des procédures,
dans le rapport complexe et peu clair entre administrations locales et ULSS,
dans la confusion de rôle entre organe politique de direction des ULSS (Comité
de gestion) et organes techniques.
Certaines erreurs ont été déterminées par la volonté de donner des
réponses structurelles et fonctionnelles à tout, en augmentant les frais
courants sans rationaliser les services, par la carence d’investissements
finalisés à la connaissance et à l'organisation des ULSS sur le territoire de
compétence et par la séparation entre dépense et recette, par la faible
autonomie des Comités de gestion souvent conditionnés par les ingérences des
partis.
Dans les années 80, à la demande croissante de tutelle de la santé,
la réponse a été faite avec la philosophie des lumières, sous le
signe de “tout, gratuit et tout de suite”: L’utopie s'est bien tôt
heurtée avec la réalité car les frais courants pour le fonctionnement du SSN
ont subi une augmentation vertigineuse au point de tripler son budget en l'espace
de quelques années. Ceci a ainsi permis aux forces politiques contraires à la
réforme d'exciter une offensive politique massive, en s'inspirant du modèle
thatcherien “moins d'état, davantage de marché” et au slogan typiquement
italien “à bas les politiques de la santé”. À partir des années 90, même
dans la santé, sont entrés sur le champ des idées privées de marché,
concurrence, productivité, analyses des coûts, citoyen non plus usager mais
client etc.
1992
–1998
En 1992, une profonde crise économique mondiale,
qui a également été accompagnée en Italie par l'éclatement du scandale
"Tangentopoli" [littéralement
la "cité des pots-de-vin"] et par les èvènements bien connus du
Ministre de la Santé Monsieur De Lorenzo, a porté le gouvernement Amato de l'époque
à décider, vers la fin de l’année, sous le harcèlement des pressions les
plus disparates et parfois intéressées, une imposante manœuvre structurelle
et économique, résumée dans l’approbation de la loi délégation n.
421 du 23 octobre 1992 qui prévoyait, entre autre, à l’art. 1, la réorganisation
de la discipline en matière de santé. En mise en vigueur, on a donc adopté le
décret législatif n. 502 du 30 décembre 1992 comprenant une révision
profonde de la loi 833 au point d'être définie la “réforme de la réforme”
successivement corrigée, par effet de la bataille conduite en première ligne
par les Régions, par le décret législatif
définitif n.517 du 31 décembre 1993.
Contenus
des décrets 502 et 517
1.
Plan Sanitaire National: succès
de la centralité du PSN en tant qu'instrument irremplaçable de programmation
sanitaire dans le domaine des limites contraignantes des ressources financières
effectivement disponibles.
2.
Régionalisation du système:
la Région se place au centre de la scène sanitaire locale, en qualité de
titulaire de la fonction législative et administrative en matière d'assistance
sanitaire et hospitalière, responsable de la programmation sanitaire régionale,
interface des niveaux d'affectation des prestations sanitaires même en ce qui
concerne la détermination des critères de financement.
3.
Entreprise ULSS:
l’ULSS, précédemment structure opérationnelle des communes, devient une
entreprise ayant la reconnaissance de personnalité juridique publique, dirigée
par un directeur général assisté des directeurs administratif, sanitaire et
social. Le choix consiste en l'institution d'un sujet public autonome
responsabilisé pour la nature relative à l'entreprise de sa structure et pour
les objectifs empreints à des logiques d'efficience, efficacité, productivité
et qualité des procédés de production. On affirme que, malgré l’organisation
autonomiste de l’entreprise, le droit-devoir des organes représentatifs d'exprimer
le besoin sociosanitaire des communautés locales reste entendu.
4.
Niveaux uniformes d'assistance: l’obligation pour les ULSS d'assurer dans son domaine territorial les
niveaux uniformes d'assistance déterminés par le PSN, avec la spécification
des prestations à garantir à tous les citoyens et rapportés au volume des
ressources à disposition, est confirmée. La référence entre les niveaux
uniformes d’assistance et le volume des ressources disponibles est déterminée
par la nécessité de maintenir un rapport de compatibilité entre expansion de
la demande et financement, dans le cadre d'une programmation orientée vers ce
qui est possible et non vers l’idéal. Pour certains légistes, ceci pourrait
impliquer un affaiblissement du droit absolu subjectif à la santé (art. 32 de
la Constitution italienne) à un intérêt légitime.
5.
Services sociosanitaires: la prise en charge en gestion directe de la part de l’ULSS d’activités
ou de services sociaux et d'assistance peut avoir lieu uniquement sur délégation
de chaque organisme intéressé, entièrement à leur charge, l’autorisation
de l’ULSS, la prédisposition d'une comptabilisation spécifique, la
subordination de l’affectation à l’acquisition effective des disponibilités
financières nécessaires. Il semble évident que cette organisation entend
ramener les services sociaux et d'assistance dans le domaine de la gestion
directe de l’administration locale et définir à quoi correspond l'assistance
sociale et l'assistance sanitaire afin d'empêcher des rechutes financières
impropres sur le Fond Sanitaire National.
6.
Entreprises hospitalières: la transformation en entreprise est prévue pour les hôpitaux d'importance
nationale et de haute spécialisation qui possède au moins trois structures de
haute spécialité et une organisation de type départemental, la reconnaissance
de la personnalité juridique publique en analogie à ce qui est prévu pour les
ULSS, ayant à la tête, d'une manière analogue à l’ULSS, le directeur général
assisté du directeur administratif et de celui sanitaire. Une autonomie accentuée
est garantie également aux hôpitaux qui, n'étant pas constitués en
entreprise, conservent la nature de services hospitaliers, avec autonomie économique
financière et comptabilité séparée au sein du bilan des ULSS. Les hôpitaux
constitués en entreprise hospitalière doivent avoir les mêmes organes que
ceux prévus pour l’ULSS, à l'exclusion des représentations territoriales:
commissaire au compte ou auditeurs.
7.
Rapports SSN et Université: Résolution
du régime conventionnel (ex art.39 Loi n.833) et mise en service d'un système
plus flexible et discrétionnaire, fondé sur la stipulation de protocoles spécifiques
d’accord entre Région et Université et sur la stipulation d’accords prévus
à cet effet entre Université, Entreprises hospitalières et ULSS.
8.
Prestations:
la ligne d’intervention par rapport à l’organisation prise par la loi 833,
qui ramenait à la réglementation "centralisée" toute la réglementation
des rapports pour l’affectation des prestations afin de garantir homogénéité
de traitement juridique et économique aux sujets conventionnés avec le SSN,
est modifiée.
L’obligation de limitation de la dépense dans le domaine des niveaux
programmés d’assistance est élargie au médecin conventionné; l’associationnisme
médical, avec la prévision de garantir la continuité d’assistance pour tout
le cours de la journée et pour tous les jours de la semaine, est favorisé.
9.
Prestations d'intégration:
des fonds d'intégration
sanitaires peuvent être institués, orientés pour fournir des prestations
supplémentaires par rapport à celles assurées par le SSN par des contrats et
des accords collectifs, des accords entre des travailleurs autonomes ou entre
des personnes exerçant une profession libérale, par des associations désintéressées,
une société de secours mutuel, des organismes, des entreprises ou les
administrations locales.
10.
Les contrôles de qualité: les
entreprises sanitaires sont tenues non seulement à la réalisation de résultats
d’efficience et d'efficacité sur le plan sanitaire ainsi que technique et économique,
mais également à une gestion qui produit la satisfaction de l'usager en
fonction de la qualité des
services affectés.
11.
La participation:
l’art. 14 s'insère dans le contexte d'une révision voulue du rapport entre
administration publique et citoyens même au vu de la loi 241/90, avec la volonté
de réaliser des stratégies de récupération et de relancement d'une
administration sanitaire en mesure de garantir transparence, personnalisation et
humanisation, information, implication, consultation et vérification.
Au niveau régional, sont prévues l’utilisation des indicateurs pour
la vérification de l'état de réalisation des droits des citoyens, la
promotion d’activités de consultation des citoyens, des associations de
volontariat et de sauvegarde des droits, des organisations syndicales pour
fournir et recueillir des informations sur l’organisation des services, acquérir
des subventions cognitives et qui proposent, utiles à la programmation.
Étant bien entendu le respect de la distinction des rôles.
1998
– 2004
Avec la loi n.419 du 30 novembre
1998, le Parlement délègue au gouvernement la promulgation d'un décret
pour la rationalisation du SSN et pour l’adoption d'un texte unique en matière
d’organisation et de fonctionnement du SSN.
Il s'agit d'une mesure importante pour la réorganisation de notre système
sanitaire et elle a pour but d'éclaircir certaines normes ambiguës et
contradictoires présentes dans les décrets 502 et 517, d'apporter une
correction à l’organisation excessivement basée sur l'économisme du système
actuel.
La délégation fixe les conditions nécessaires afin que la dépense
sanitaire soit considérée un investissement, une ressource employée pour améliorer
la qualité de la vie des citoyens.
Un principe fondamental est établit: la tutelle de la santé part du
besoin de la personne et les exigences financières arrivent ensuite. Ce
principe dépasse la limite de la contrainte du budget comme variable indépendante
qui, de fait, transforma le droit de constitutionnellement garanti à financièrement
conditionné. La mesure prévoit que les niveaux d’assistance soient fixés
simultanément aux ressources à affecter au système sanitaire et que la
simultanéité des financements soit liée au Document de Programmation Économique
et au Plan Sanitaire National.
Le procédé de transformation en entreprise doit être complété en définissant
cependant que l’entreprise sanitaire produit un produit particulier “la santé”
qui ne peut répondre à la logique du profit et du rapport coût-bénéfice qui
limiterait les droits des citoyens. L'équilibre du budget ne peut être l’unique
élément d'appréciation des entreprises et du Directeur général mais le but
d'atteindre des objectifs qui améliorent la qualité des prestations, leur
efficience et leur efficacité.
Le rapport public-privé est ramené à l’intérieur de la
programmation régionale où sont localisées les exigences réelles de la
population et à travers le système du crédit se crée l’intégration
public-privé. La concurrence se produira sur la base de la qualité et de
l’efficacité des prestations.
La responsabilité totale de la programmation et de la direction est
assignée aux Régions; le fédéralisme sanitaire est introduit et le rôle des
communes, au sein de la programmation sanitaire et sociosanitaire au niveau régional
et local et dans les procédés d'appréciation des résultats atteints par les
ULSS par rapport aux programmes et aux objectifs conjointement définis, est développé.
L’intégration sociosanitaire est mieux spécifiée en déterminant
le droit des citoyens à avoir un service intégré dans certains secteurs
importants tels que la psychiatrie, la toxicomanie, le SIDA (Syndrôme Immuno Déficitaire Acquis), les personnes âgées non-autosuffisantes ainsi que les handicapés
graves et très graves. Cette intégration doit être réalisée au niveau du
district même à travers le rapport et la collaboration entre médecins
territoriaux et hospitaliers, en évitant ainsi la dichotomie entre les
entreprises qui financent et les entreprises qui affectent.
Un espace fondamental est réservé aux médecins de famille placés
comme cœur de tout le système, véritables responsables et ordonnateurs de la
santé du propre patient.
Le gouvernement a promulgué définitivement le Décret législatif n. 229 du 19 juin 1999 après la révision de
certaines parties du schéma originaire qui, même en obtenant les avis
favorables de la Chambre et du Sénat, avait immédiatement de nombreuses
observations et conditions.
Contenus
du Décret 229
Service
Sanitaire National
Le SSN est définit comme
ensemble des fonctions et des activités d'assistance des Services Sanitaires Régionaux
(SSR).
Niveaux
uniformes d’assistance
Les niveaux essentiels et uniformes d’assistance sont définis par le
PSN conformément aux principes de la dignité de la personne, du besoin de santé,
de l’équité dans l’accès de l’assistance, de la qualité des soins et
de leur justesse en ce qui concerne les exigences spécifiques mais aussi l’économicité
dans l'utilisation des ressources (on se réfère à ce qui est mentionné au
point 3 de la loi délégation en ce qui concerne la simultanéité entre les
niveaux d'assistance et les ressources financières).
Intégration
sociosanitaire
Les prestations sociosanitaires à haute intégration sanitaire sont
assurées par les entreprises sanitaires et comprises dans les niveaux
essentiels d’assistance sanitaire (maternel infantile, personnes âgées,
personnes handicapées, psychiatrie, dépendance de la drogue, de l'alcool et
des médicaments, VHI (Virus de l'Immuno Déficience
Humaine) et pathologie en phase terminale, incapacité ou déshabilitation
conséquente à des pathologies chroniques dégénératives).
Les prestations sociales ayant une importance sanitaire sont du ressort
des communes qui pourvoient à leur financement dans les domaines prévus par la
loi régionale.
Nouveau
rôle des autonomies locales
Le Décret renforce l’autonomie des Régions auxquelles incombe la
responsabilité primaire de gérer et d'organiser l’offre de services de soin
et réhabilitation. Les Régions concourent à la définition du PSN et à la détermination
du besoin global du SSN.
Les communes ont un rôle plus net au sein de la programmation et dans
l'appréciation des services et de
l'atteinte des objectifs, mais aussi dans l'appréciation des actes du Directeur
général.
Le système des rapports entre Régions, Autonomies locales et ULSS se
complète avec la détermination des fonctions de programmation de monitorages
ou de la part du gouvernement qui, en cas de graves inexécutions de la part des
Régions, prévoit également des pouvoirs de rechange.
Rapport
exclusif des médecins, profession libérale et âge de la retraite
Les médecins sont appelés à choisir entre le rapport de travail
exclusif et la profession libérale hors du SSN.
Le contrat de travail définit des primes et des gratifications économiques
pour les personnes qui choisiront le rapport exclusif. Le rôle unique de la
direction médicale est introduit. Les deux niveaux actuels sont unifiés en un
unique niveau articulé en fonction des responsabilités professionnelles et de
gestion. Les responsabilités des chefs de clinique sont renforcées tandis que
disparaît la possibilité de rester chefs de clinique à vie. Tous les cinq
ans, en effet, est prévue une vérification des actes accomplis. La carrière
sera fondée sur les capacités à ce sujet et les responsabilités.
Pour tous les médecins dépendants ou conventionnés, la limite d’âge
pour la mise à la retraite est fixée à 65 ans et peut être élevée à 67.
Pour les médecins de famille, la convention établira des temps et des
modalités d'application. Cette limite vaut également pour les universitaires,
seulement pour l’activité d'assistance ordinaire et à la direction de
structures du SSN. Une réglementation transitoire en prévoit l’application
graduelle.
Les domaines et les modalités d'exercice de la profession libérale
pour les médecins de médecine générale et pour les pédiatres de libre
choix, prévoyant que le temps globalement consacré à l’activité en
profession libérale ne porte pas préjudice au bon et ponctuel accomplissement
des obligations du médecin, dans le cabinet médical et au domicile du patient,
sont réglementés. Les prestations offertes au sein de l’activité de la
profession libérale doivent être définies dans le domaine de la convention.
Le médecin est tenu à communiquer à l’ULSS le commencement de l’activité
de la profession libérale, en indiquant le siège et l'horaire
d'accomplissement, afin de permettre des contrôles opportuns.
Prévention
du territoire
Le Département de prévention organise l’ensemble des activités de
prévention collective et santé publique en ligne avec les indications du plan
sanitaire 98/2000, le Département de prévention intervient sur les aspects
intersectoriels qui concourent à la promotion et à la tutelle de la santé: du
contexte du milieu à la santé animale, de la sécurité des aliments à la prévention
des risques dans les lieux de travail. Il coordonne toutes les activités de
surveillance et de contrôle des services vétérinaires.
La
participation des citoyens
L’article 14 du Décret 502/92 est intégré comme suit:
“Les Régions prévoient des formes de participation des
organisations des citoyens et du volontariat utilisé dans la sauvegarde du
droit à la santé, dans les activités relatives à la programmation, au contrôle
et à l'appréciation des services sanitaires aux niveaux régional,
d'entreprise et du district.
Malgré toutes les
tentatives d'affaissement, même récentes, le Service Sanitaire National reste
l'un des points fondamentaux d'unification de la société italienne. Notre
modeste engagement est d'aider à le maintenir, pour tous.