O DIREITO À SAÚDE NA ITÁLIA
por Paola Poli
Secretário do Movimento dos Cidadãos
1978 - 2004
A verdadeira e grande reforma sanitária
italiana, datada 23 de Dezembro de 1978, é constituída pela Lei 833
constitutiva do Serviço Sanitário Nacional. Com este último, o mesmo ano, foi
aprovada a Lei 180 sobre a tutela da saúde mental, tão importante sob o plano
dos princípios que dos valores éticos e sociais.
Referindo-se ao art. 32 da Constituição que
salvaguarda o direito à saúde como fundamental para o indivíduo e o interesse
da colectividade, a Lei 833 funda o Serviço Sanitário Nacional, definido como
conjunto das funções, serviços e actividades destinadas à promoção, à
manutenção e à recuperação da saúde física e psíquica de toda a população, sem
nenhuma distinção.
Os princípios:
Globalidade das intervenções em matéria de
prevenção, cura e reabilitação; paridade dos cidadãos em relação ao Serviço;
característica unitária de intervenções entre instituições públicas e privadas
que exercem actividades que têm contudo repercussões sobre o estado de saúde
dos cidadãos; implicação dos cidadãos na realização do Serviço graças a formas
de participação, para garantir um controlo não istitucional sobre o seu funcionamento
e sobre a sua eficácia aos diferentes níveis de intervenção.
Os objectivos:
Resolução dos desequilíbrios territoriais nas
condições sociosanitárias do País graças à uma adequada programação sanitária e
uma distribuição coerente dos recursos disponíveis; educação sanitária do
cidadão e das comunidades; prevenção das doenças e dos acidentes em todos os
domínios de vida e de trabalho; segurança do trabalho com a participação dos
trabalhadores e das organizações sindicais; diagnósticos e cura dos
acontecimentos morbosos independentemente das causas, a fenomenologia e a
duração de reabilitação dos estados de invalidez e de incapacidade; tutela da
saúde mental; procriação responsável e tutela da maternidade e da infância;
disciplina da experimentação, produção, venda e distribuição de medicamentos;
promoção e salvaguarda da salubridade e da higiene do meio natural de vida e de
trabalho, etc.
Com o referendo popular da primavera 1993, foram revogadas as disposições que encarregam as Unidades Locais Sociosanitárias (ULSS) dos controlos em matéria de ambiente. Com a lei succesiva de aplicação n. 61/94, foram suprimidos os ex Serviços Multizonais de prevenção das ULSS e instituídas as Agências Regionais de Prevenção do Ambiente (ARPA) bem como a Agência Nacional para a Protecção do Ambiente (ANPA).
Os instrumentos:
O Plano Sanitário Nacional (PSN), de
competência do Governo central e tendo uma duração trienal que, em conformidade
com as disponibilidades dos recursos previstos no domínio da programação
socioeconômica nacional, estabelece as linhas gerais de orientação e as
modalidades de execução das actividades institucionais do SSN, indica os
objectivos a realizar durante o período de três anos, fixa os níveis uniformes
de assistência sanitária que é necessário garantir a todos os cidadãos e
determina o montante do Fundo Sanitário Regional a inscrever anualmente no
balanço do Estado.
O Plano Sanitário Regional, de competência da
Região, que conforma-se ao PSN, determina as orientações às quais devem
referir-se os órgãos de gestão das ULSS; o montante dos contributos a
inscreverem no balanço para cada um dos três anos.
Assembléia Geral: eleição do Comitê de Gestão, aprovação dos
balanços e orçamentos, dos planos e dos programas que comprometem vários
exercícios, do quadro efectivo do pessoal, das regulamentações e das
convenções.
Comitê de gestão: nomeação do seu Presidente, adopção de todos
os actos de administração da USL, predisposição dos actos delegados à competência
específica da Assembléia.
Colégio dos revisores: subscrição dos balancetes,
relatório trimestral sobre a gestão administrativa contabilística das ULSS para
a Região e para os Ministérios da Saúde e do Tesouro.
Escritório de direcção: função de organização, de
coordenação e de funcionamento de todos os serviços, é composto pelos
responsáveis dos serviços da ULSS que abrangem posições apicais nos ofícios de
pertença.
Coordenador Sanitário e Coordenador
Administrativo: são
escolhidos entre os componentes do Escritório de Direcção, devem assegurar a
coordenação do Escritório de Direcção.
Todos estes órgãos foram suprimidos pela lei 421/92 e substituídos por outros previstos pelos decretos legislativos 502/92 e 517/93.
A lei 833, ainda em vigor hoje, teve qualidades
(ainda actuais) e defeitos. As qualidades podem ser reconhecidas na estrutura
global da lei, de excelente nível ao ponto de interessar outros países
europeus, na capacidade de resposta unitária e de programação às exigências
sanitárias e na concepção universalista do serviço sociosanitário, com o
objectivo de dar plena realização ao art. 32 da Constituição.
Os defeitos encontram-se na falta de
instrumentos de Governo pelos quais não foram criadas as condições para os
operadores e sobretudo para os líderes para agir em plena responsabilidade e
com o sentido de serviço em relação à colectividade, na confusão dos
procedimentos, na relação complexa e pouco clara entre Administrações Locais e
ULSS, na confusão de ofício entre órgão político de direcção das ULSS (Comitê
de Gestão) e órgãos técnicos.
Certos erros foram determinados pela vontade de
dar respostas estruturais e funcionais à tudo, aumentando as despesas correntes
sem estar a racionalizar os serviços, pela carência de investimentos
finalizados ao conhecimento e à organização das ULSS no território de
competência e pela separação entre despesa e receita, pela fraca autonomia dos
Comitês de Gestão freqüentemente condicionados pelas ingerências dos partidos.
Nos anos 80, ao pedido crescente de tutela da
saúde, a resposta foi dada de maneira iluminística, sob o sinal de "tudo,
gratuito e logo": a utopia tem-se chocado bem cedo com a realidade porque
as despesas correntes para o funcionamento do SSN sofreram um aumento tão vertiginoso
ao ponto de triplicar o próprio balanço no espaço de alguns anos. Isto assim
permitiu às forças políticas contrárias à reforma de excitar uma ofensiva
política maciça, inspirando-se ao modelo thatcheriano [literalmente]
"menos Estado, mais mercado" e ao slogan tipicamente italiano
"fora os políticos da salubridade". A partir dos anos 90, entraram em
campo, também na salubridade, conceitos de mercado privado, de concorrência, de
produtividade, de análises dos custos, cidadão não mais utente mas cliente etc.
1992 -1998
Em 1992, uma profunda crise econômica mundial,
que foi acompanhada igualmente na Itália pela explosão do escândalo
"Tangentopoli" [literalmente] e dos acontecimentos bem conhecidos do
Ministro da Sanidade De Lorenzo, levou o governo da época, Amato, a decidir, lá
para o fim do ano, sob o encalço das pressões mais diversas e às vezes
interessadas, uma imponente manobra estrutural e econômica, resumida na
aprovação da lei delegação n. 421 de 23 de outubro de 1992 que previa,
entre outras coisas, com o art. 1, a reorganização da disciplina em matéria de
salubridade. Em atuação, por conseguinte, foi adoptado o decreto legislativo
n. 502 de 30 de Dezembro de 1992 que compreende uma revisão talmente
profunda da lei 833 ao ponto a ser definida a "reforma da reforma"
sucessivamente corrigida, por efeito da batalha conduzida em primeira linha
pelas Regiões, pelo decreto legislativo definitivo n. 517 de 31 de Dezembro
de 1993.
1. Plano Sanitário Nacional: afirmação da centralidade do PSN
como instrumento insubstituível de programação sanitária no domínio dos limites
vinculativos dos recursos financeiros certamente disponíveis.
2. Regionalização do sistema: a Região coloca-se ao centro da
cena sanitária local, em qualidade de titular da função legislativa e
administrativa em matéria de assistência sanitária e hospitalar, responsável da
programação sanitária regional, conversão dos níveis de afectação das
prestações sanitárias mesmo no que diz respeito à determinação dos critérios de
financiamento.
3. Empresa ULSS: a ULSS, previamente estrutura operacional das
Administrações Municipais, torna-se uma empresa com reconhecimento de
personalidade jurídica pública, dirigida por um Director Geral assistido por
directores administrativo, sanitário e social. A escolha consiste na
instituição de um sujeito público autónomo com responsabilização devido à
natureza relativa à empresa da sua estrutura e pelos objectivos imprimidos à
lógicas de eficiência, de eficácia, de produtividade e qualidade dos métodos de
produção. Afirma-se que, apesar da organização autonomista da empresa, o
direito-dever dos órgãos representativos de exprimir a necessidade
sociosanitária das Comunidades locais continua a ser entendido.
4.
Níveis uniformes de assistência: é confirmada a obrigação para as ULSS de
garantir no seu domínio territorial os níveis uniformes de assistência
determinados pelo PSN, com a especificação das prestações a garantir a todos
aos cidadãos e referidos ao volume dos recursos à disposição. A referência
entre os níveis uniformes de assistência e o volume dos recursos disponíveis é
determinada pela necessidade de manter uma relação de compatibilidade entre
expansão do pedido e financiamento, no âmbito de uma programação orientada para
o que é possível e não para o ideal. Para certos legistas, isto poderia
implicar um enfraquecimento do direito absoluto subjectivo à saúde (art. 32 da
Constituição italiana) à um interesse legítimo.
5. Serviços sociosanitários: tomar a si em gestão directa por
parte da ULSS actividades ou serviços sociais e de assistência pode ter lugar
unicamente sob delegação de cada organismo interessado; inteiramente à sua
carga, a autorização da ULSS, a predisposição de uma contabilização específica,
a subordinação da afectação à aquisição efectiva das disponibilidades
financeiras necessárias.
Parece evidente que esta organização propõe-se
trazer os serviços sociais e de assistência no domínio da gestão directa da
Administração local e de definir aquilo que corresponde a assistência social e
aquilo que corrisponde a assistência sanitária, assim de impedir recaídas
financeiras inoportunas sobre o Fundo Sanitário Nacional.
6. Empresas hospitalares: a transformação em empresa está
prevista para os hospitais de importância nacional e de elevada especialização
que possuem pelo menos três estruturas de elevada especialidade e de uma
organização de tipo departamental, o reconhecimento da personalidade jurídica
pública em analogia ao que está previsto pelas ULSS, com acima, de maneira
análoga à ULSS, o Director Geral assistido pelo director administrativo e
sanitário. Uma autonomia acentuada é garantida igualmente aos hospitais que,
não constituídos em empresa, conservam a natureza de serviços hospitalares, com
autonomia econômica financeira e contabilidade separada no seio do balanço das
ULSS. Os hospitais constituídos em Empresas hospitalares devem ter os mesmos
órgãos previstos para a ULSS, à exclusão das representações territoriais:
comissário ou reunião dos comissários.
7. Relações SSN e Universidade: resolução do regime convencional
(ex art. 39 L. 833) e ativação de um sistema mais flexível e arbitrário,
fundado sobre a estipulação de protocolos específicos de acordo entre
região e Universidade e sobre a estipulação de acordos previstos para esse
efeito entre Universidade, Empresas hospitalares e ULSS.
8. Prestações: é
modificada a linha de intervenção em relação à organização tomada pela lei 833,
que levava à normativa "centralizada" toda a disciplina das relações
para a afectação das prestações a fim de garantir homogeneidade de tratamento
jurídico e econômico aos sujeitos convencionados com o SSN.
A obrigação de
limitação da despesa no domínio dos níveis programados de assistência é
alargada ao médico convencionado; o associacionismo médico, com a previsão de
garantir a continuidade de assistência para todo o curso do dia e para todos os
dias da semana, é favorecido.
9. Prestações integrativas: fundos de integração sanitários podem ser instituídos, orientados para fornecer prestações suplementares em relação àquelas garantidas pelo SSN por contratos e acordos colectivos, acordos entre trabalhadores autónomos ou entre pessoas que exercem uma profissão liberal, mediante associações sem interesses de lucro, sociedades de socorros mútuos, organismos, empresas ou administrações locais.
10. Os controlos de qualidade: as Empresas sanitárias são tidas não somente à realização de resultados de eficiência e de eficácia no plano sanitário e técnico-econômico, mas igualmente à uma gestão que produz a satisfação dos usuários em função da qualidade dos serviços repartidos.
11. A participação: o art. 14
se insere no contexto de uma revisitação querida pela relação entre a
administração pública e o cidadão mesmo perante a lei 241/90, com a vontade de
realizar estratégias de recuperação e lançamento de uma administração sanitária
em condições de garantir transparência, personalização e humanização,
informação, implicação, consulta e verificação.
A nível regional,
está prevista a utilização dos indicadores para a verificação do estado de
realização dos direitos dos cidadãos, a promoção de actividades de consulta dos
cidadãos, das Associações de voluntariado e salvaguarda dos direitos, das
Organizações Sindicais para fornecer e recolher informações sobre a organização
dos serviços, adquirir subvenções cognitivas e que propõem idéias úteis à
programação.
Sendo naturalmente
respeitada a distinção dos ofícios.
1998 - 2004
Com a lei n. 419
de 30 de Novembro de 1998, o Parlamento delega ao Governo a promulgação de
um decreto para a racionalização do SSN e para a adopção de um texto único em
matéria de organização e funcionamento do SSN.
É uma disposição
importante para a reorganização do nosso sistema sanitário e tem por objectivo
de esclarecer certas normas ambíguas e contraditórias presentes nos decretos
502 e 517, de trazer uma correcção à organização excessivamente baseada sobre
um método de economia demasiada do sistema actual.
A delegação fixa as
condições necessárias para que a despesa sanitária seja considerada um
investimento, um recurso empregado para melhorar a qualidade da vida dos
cidadãos.
Um princípio
fundamental é estabelecido: a tutela da saúde origina da necessidade da pessoa
e as exigências financeiras chegam seguidamente. Este princípio excede o limite
do constrangimento do orçamento como variável independente que, de facto,
transformou o direito de constitucionalmente garantido à financeiramente
condicionado. A medida prevê que os níveis de assistência sejam fixados
simultaneamente aos recursos a afectar ao sistema sanitário e que a
simultaneidade dos financiamentos seja ligada ao Documento de Programação
Econômica e ao Plano Sanitário Nacional.
O método de
transformação em empresa deve ser completado definindo, contudo, que a Empresa
sanitária produz um produto específico, "a saúde", que não pode
responder à lógica do lucro e da relação custo-benefício que limitaria os
direitos dos cidadãos. O equilibrio do orçamento não pode ser o único elemento
de validação das Empresas e do Director Geral mas o conseguimento dos
objectivos que melhoram a qualidade das prestações, a sua eficiência e a sua
eficácia.
A relação
público-privado é trazida dentro da programação regional onde são localizadas
as exigências reais da população e através do sistema do crédito cria-se a
integração pública-privada. A concorrência produzir-se-á com base na qualidade
e na eficácia das prestações.
A responsabilidade
total da programação e do governo é atribuída às Regiões; o federalismo
sanitário é introduzido e o ofício das Administrações Municipais é desenvolvido
na programação sanitária e sociosanitária a nível regional e local e nos
métodos de validação dos resultados atingidos pelas ULSS em relação aos
programas e aos objectivos conjuntamente definidos.
A integração
sociosanitária é especificada melhor determinando o direito dos cidadãos a ter
um serviço integrado em certos sectores importantes como a psiquiatria, a
toxicomania, o AIDS, as pessoas idosas não auto-suficientes, bém como os débeis
mentais graves e muito graves. Esta integração deve ser realizada a nível do
distrito mesmo através da relação e da colaboração entre médicos territoriais e
hospitalares, evitando assim a dicotomia entre as empresas que financiam e as empresas
que afectam.
Um espaço fundamental
é reservado aos médicos de família colocados como fulcro de todo o sistema,
verdadeiros responsáveis e gestores da saúde do próprio doente.
O governo tem
promulgado definitivamente o Decreto legislativo n. 229 de 19 de Junho de
1999 após a revisão de certas partes do esquema originário que, mesmo
obtendo os pareceres favoráveis da Câmara e do Senado, tinha tido numerosas
observações e condições.
O SSN é definido
como conjunto das funções e actividades de assistência dos Serviços Sanitários
Regionais (SSR).
Os níveis essenciais
e uniformes de assistência são definidos pelo PSN em conformidade com os
princípios da dignidade da pessoa, da necessidade de saúde, da equidade no
acesso da assistência, da qualidade das curas e da sua precisão no que diz
respeito às exigências específicas assim como da economia no emprego dos
recursos (refere-se -se à o que é mencionado no ponto 3 da lei delegação no que
diz respeito à simultaneidade entre os níveis de assistência e os recursos
financeiros).
As prestações
sociosanitárias à elevada integração sanitária são garantidas pelas Empresas
sanitárias e compreendidas nos níveis essenciais de assistência sanitária
(materno infantil, pessoas idosas, pessoas deficientes, psiquiatria,
dependência da droga, alcool e os medicamentos, HIV e patologia em fase
terminal, incapacidade ou desabilitação consequente à patologias crónicas
degenerativas). As prestações sociais que têm uma importância sanitária
incumbem às administrações municipais que cobrem ao seu financiamento nos
domínios previstos pela lei regional.
O Decreto reforça a
autonomia das Regiões às quais incumbe a responsabilidade primária de gerir e
organizar a oferta de serviços de cura e de reabilitação. As Regiões concorrem
à definição do PSN e à determinação da necessidade global do SSN.
As Administrações
Municipais têm o ofício mais incisivo na programação e na validação dos
serviços e do conseguimento dos objectivos, mas também na validação das
condutas do Director Geral.
O sistema das
relações entre Regiões, Autonomias locais e ULSS completa-se com a determinação
das funções de programação de controlos ou por parte do Governo que, no caso de
graves inexecuções por parte das Regiões, prevê igualmente poderes de
substituição.
Os médicos são
chamados de escolher entre um tipo de trabalho exclusivo e a profissão liberal
fora do SSN.
O contrato de
trabalho define prémios e gratificações econômicas para as pessoas que
escolherão a relação de trabalho exclusiva. É introduzido o ofício único da
direcção médica. Os dois níveis actuais são unificados num único nível
articulado em função das responsabilidades profissionais e de gestão. As
responsabilidades dos chefes de clínica são reforçadas enquanto desaparece a
possibilidade de permanecer chefes de clínica à vida. Cada cinco anos, de fato,
está previsto uma verificação dos actos realizados. A carreira será fundada
sobre as capacidades a este respeito e às responsabilidades.
Para todos os médicos
dependentes ou convencionados, o limite de idade para aposentar-se é fixado à
65 anos e pode ser elevado à 67.
Para os médicos de
família, a convenção estabelecerá tempos e modalidades de aplicação. Este
limite vale igualmente para os universitários, apenas para a actividade de
assistência comum e à direcção de estruturas do SSN. Uma regulamentação
transitória prevê a aplicação gradual.
São regulamentados os
domínios e as modalidades de exercício da profissão liberal para os médicos de
medicina geral e para os pediatras de livre escolha, prevendo que o tempo globalmente
consagrado à actividade em profissão liberal não prejudica ao correto e pontual
cumprimento das obrigações do médico, no gabinete médico e ao domicílio do
doente. As prestações oferecidas na actividade da profissão liberal devem ser
definidas no domínio da convenção. O médico é tido de comunicar à ULSS o início
da actividade da profissão liberal, indicando a sede e o horário de
desenvolvimento, a fim de permitir controlos oportunos.
O Departamento de
prevenção organiza o conjunto das actividades de prevenção colectiva e saúde
pública em linha com as indicações do plano sanitário 98/2000, o Departamento
de prevenção intervem sobre os aspectos intersectoriais que concorrem à
promoção e à tutela da saúde: do contexto do meio ambiente à saúde animal, da
segurança dos alimentos à prevenção dos riscos nos lugares de trabalho.
Coordena todas as actividades de vigilância e controlo dos serviços
veterinários.
O art. 14 do Decreto
502/92 é integrado do seguinte modo:
"As Regiões
prevêem formas de participação das organizações dos cidadãos e do voluntariado
utilizado na salvaguarda do direito à saúde, nas actividades relativas à
programação, ao controlo e à validação dos serviços sanitários aos níveis regionais,
empresarial e distrital."
Apesar de todas as tentativas, mesmo recentes, de enterramento, o Serviço Sanitário Nacional permanece um dos pontos fundamentais de unificação da sociedade italiana. O nosso modesto compromisso é de ajudar a mantê-lo, para todos.
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