EL DERECHO A LA SALUD EN ITALIA

 

de Paola Poli

Secretaria del Movimiento de los Ciudadanos

 

1978 – 2004

 

La verdadera y gran reforma sanitaria italiana, del 23 diciembre de 1978, está constituida por la Ley 833, que instituye el Servicio Sanitario Nacional. Junto a la misma, en el mismo año se aprobó la ley sobre la salud mental, también importante en el ámbito de los principios y de los valores éticos y sociales.

                

PRINCIPIOS INFORMATIVOS Y OBJETIVOS DE LA LEY 833/78

 

Haciendo referencia al art. 32 de la Constitución que protege el derecho a la salud como fundamental para el individuo e interés de la comunidad, la Ley 833 instituye el Servicio Sanitario Nacional, definido como conjunto de las funciones, de los servicios y de las actividades destinadas a la promoción, al mantenimiento y a la recuperación de la salud física y psíquica de toda la población, sin ninguna distinción.

          

Los principios:

 

conjunto de las intervenciones en materia de prevención, tratamiento y rehabilitación; igualdad de los ciudadanos con respecto al Servicio; unidad de intervenciones entre instituciones públicas y privadas que desarrollan actividades que inciden en el estado de salud de los ciudadanos; participación de los ciudadanos en la concreción del Servicio mediante formas de participación que garanticen un control no institucional sobre su eficiencia y eficacia en los diferentes niveles de intervención.

 

Los objetivos:

 

superación de los desequilibrios territoriales en las condiciones sociosanitarias del país a través de una programación sanitaria adecuada y una coherente distribución de los recursos disponibles; educación sanitaria del ciudadano y de las comunidades; prevención de las enfermedades y de los accidentes en cada uno de los ámbitos de la vida y del trabajo; seguridad en el trabajo con la participación de los trabajadores y de las organizaciones sindicales; diagnóstico y tratamiento de las enfermedades sin importar cuales fueren sus causas, la fenomenología y rehabilitación continuada de los estados de invalidez y de incapacidad; protección de la salud mental; reproducción responsable y protección de la maternidad y de la infancia; reglamentación de la experimentación; producción, introducción en el comercio y distribución de los fármacos; promoción y salvaguardia de la salubridad y de la higiene del ambiente natural de la vida y del trabajo, etc.

 

Con el referéndum popular de la primavera de 1993, se derogaron las disposiciones que encargan los controles ambientales a las Unidades Locales Socio Sanitarias (ULSS). Con la posterior aplicación de la ley n. 61/94 se eliminaron las ex Organizaciones Multizonales de prevención de las ULSS y se instituyeron las Agencias Regionales de Prevención Ambiental (ARPA) y la Agencia Nacional para la Protección Ambiental (ANPA).

 

Los medios:

 

El Plan Sanitario Nacional (PSN), que compete al Gobierno central, de tres años de duración, que conforme a las disponibilidades de recursos previstas en el ámbito de la programación socioeconómica nacional establece las líneas generales de dirección y las modalidades de desarrollo de las actividades institucionales del SSN, señala los objetivos que se deben llevar a cabo dentro de los tres años, establece los niveles uniformes de asistencia sanitaria que se debe garantizar a todos los ciudadanos, determina el importe del Fondo sanitario Regional que se debe registrar anualmente en el balance del Estado.    

El Plan Sanitario Regional, que compete a la Región, adecuándose al PSN determina las tendencias a las cuales deben hacer referencia los organismos de gestión de las ULSS y el importe de las cuotas que se deben registrar en el balance en cada año del trienio. 

 

 

 

Organismos de las ULSS y competencias

 

Asamblea General: elección del Comité de Gestión, aprobación de los balances y de las cuentas finales, de los planes y de los programas que exigen más prácticas, de la planta orgánica del personal, de los reglamentos y de las convenciones.

Comité de gestión: nombramiento de su Presidente, adopción de todas las actas de administración del USL, predisposición de las actas de competencia específica de la Asamblea.

Colegio de Auditores: firma del balance, informe trimestral sobre la gestión administrativa contable de las ULSS para la Región y para los Ministerios de Salud y de Economía.

Oficina de Dirección: colectivamente nominado para la organización, coordinación y funcionamiento de todos los servicios; está compuesto por todos los responsables de los servicios de la ULSS que ocupen las posiciones más importantes en los roles de pertenencia.

Coordinador Sanitario y Coordinador Administrativo: elegidos entre los miembros de la Oficina de Dirección deben asegurar la coordinación de la Oficina de Dirección.

 

Todos estos organismos se eliminaron con la ley 421/92 y se sustituyeron con otros previstos por los decretos legislativos 502/92 y 517/93.

 

 

Consideraciones

 

La ley 833, aún en vigencia, tuvo cualidades (todavía presentes) y defectos. Las cualidades se pueden reconocer en la estructura global de la ley de gran importancia, tal es así que han logrado el interés de otros países europeos, en la capacidad de respuesta unitaria y de programación a las exigencias sanitarias y en la concepción universal del servicios sociosanitarios, con el objetivo de cumplir plenamente al art. 32 de la Constitución.  

Los defectos se encuentran en la falta de medios del gobierno por los cuales no se crearon las condiciones para los operadores y sobre todo para los dirigentes para operar con total responsabilidad y con el sentido de servicio para con la comunidad, en la confusión de los procedimientos, en la compleja y muy poco clara relación entre Entes Locales y ULSS, en la confusión de roles entre organismo político dirigidos por las ULSS (Comité de Gestión) y organismos técnicos.

Algunos errores están determinados por la voluntad de dar respuestas estructurales y funcionales a todo, aumentando el gasto habitual sin mejorar los servicios, por la carencia de inversiones destinadas al conocimiento y organización de las ULSS en el territorio de competencia y por la diferencia entre gasto y entrada, debido a la escasa autonomía de los Comité de Gestión generalmente condicionados por las exigencias de los partidos. 

 

En los años 80 a la creciente demanda de protección de la salud se respondió de modo racional, con el lema “todo, gratis y rápido”: La utopía chocó muy pronto con la realidad ya que el gasto habitual para el funcionamiento del SSN sufrió un incremento muy vertiginoso que triplicó su balance en el lapso de pocos años. Esto dio ocasión a las fuerzas políticas contrarias a la reforma de desencadenar una ofensiva política intensa, inspirándose en el modelo thatcheriano “menos estado, más mercado” y en el slogan completamente italiano “fuera los políticos de la salud”. Desde los comienzos de los años ’90, entraron también en campo de la salud conceptos correspondientes a las iniciativas privadas de mercado, competencia, productividad, análisis de los costes, ciudadano considerado ya no como usuario sino como cliente, etc.

 

1992 –1998

 

En 1992 una profunda crisis económica mundial que en Italia fue acompañada por el estallido de Tangentopoli y por los conocidos episodios del Ministro de Salud De Lorenzo, llevó el entonces Gobierno Amato, a decidir, hacia el final del año, bajo las diferentes presiones, a veces interesadas, una importante manejo estructural y económico, sustanciado en la aprobación de la ley de delegación n. 421 del 23 de octubre de 1992 que en su art. 1 preveía, entre otros, la reordenación de la reglamentación en materia de salud. Por lo tanto, para la realización se adoptó el decreto legislativo n. 502 del 30 de diciembre de 1992 que contiene una revisión muy profunda de la ley 833 que fue definida como la “reforma de la reforma” posteriormente modificada, debido a la batalla dirigida en primera línea por las Regiones, por el decreto legislativo definitivo n. 517 del 31 de diciembre de 1993.

 

Contenidos de los decretos 502 y 517

 

1. Plan Sanitario Nacional: afirmación de la importancia del PSN como medio de programación sanitaria irremplazable en el ámbito de los límites vinculantes de los recursos financieros efectivamente disponibles.  

 

2. Regionalización del sistema: se pone en el centro de la escena sanitaria local la Región, como titular de la función legislativa y administrativa en materia de asistencia sanitaria y hospitalaria, responsable de la programación sanitaria regional, interfaz de los niveles de suministro de las prestaciones sanitarias incluso en los que respecta a la determinación de los criterios de financiación.

 

3. ULSS Empresa: La ULSS de estructura operativa de las Comunas se transforma en una empresa con reconocimiento de personería jurídica pública, dirigida por un Director general asistido por Directores administrativo, sanitario y social. La intención es instituir un ente público autónomo responsabilizado por el carácter empresarial de su estructura y por los objetivos infundidos en criterios de eficiencia, eficacia, productividad, calidad de los procesos productivos. Se afirma que no obstante la autonomía de la Empresa permanece inamovible el derecho-deber de los organismos representativos de manifestar la necesidad sociosanitaria de las Comunas locales.

 

4. Niveles uniformes de asistencia: se confirma la obligación de las ULSS de asegurar en su ámbito territorial los niveles uniformes de asistencia identificados por el PSN con la especificación de las prestaciones que se deben garantizar a todos los ciudadanos y comparados con el volumen de los recursos disponibles. La referencia entre niveles uniformes de asistencia y volumen de los recursos disponibles está relacionada con la necesidad de mantener una relación de compatibilidad entre crecimiento de la demanda y financiación, en el marco de una programación dirigida a lo posible y no a lo ideal. Para algunos juristas esto podría implicar un debilitamiento del derecho absoluto individual a la salud (art. 32 de la Constitución italiana) y a un interés legítimo.

 

5. Servicios sociosanitarios: la contratación en gestión directa por parte de la ULSS de actividades o servicios socio-empresariales, puede producirse sólo por poder de cada uno de los entes interesados, completamente a cargo de éstos, la contratación de la ULSS, la predisposición de una contabilización específica, la subordinación del suministro a la efectiva adquisición de las disponibilidades financieras necesarias. Resulta evidente que dicho planteamiento tiene la intención de encaminar los servicios socio-asistenciales en el ámbito de la gestión directa del Ente local y definir lo que es la asistencia social y lo que es asistencia sanitaria para impedir recaídas financieras inapropiadas en el Fondo Sanitario Nacional.

 

6. Empresas hospitalarias: se prevé la transformación en empresa para los hospitales de envergadura nacional y de alta especialización que posean al menos tres estructuras de alta especialidad y un organización de tipo departamental, el reconocimiento de la personería jurídica pública en similitud a lo previsto por las ULSS, con el Director general a la cabeza, asistido por los directores administrativo y sanitario, de igual modo que la ULSS. Se garantiza una marcada autonomía también a los hospitales que por no estar constituidos en empresa, conservan la estructura de organizaciones hospitalarias, con autonomía económico-financiera y contabilidad separada en el balance de las ULSS. Los hospitales constituidos en Empresa hospitalaria deben poseer los mismos organismos previstos por la ULSS excepto las representaciones territoriales: síndico o asamblea de síndicos.

 

7. Relaciones SSN y Universidad: superación del régimen convencional (ex art. 39 L.833) y activación de un sistema más flexible y facultativo creado en base a la estipulación de protocolos de acuerdo específicos entre región y Universidad y en base a la estipulación de acuerdos apropiados entre Universidad, Empresas hospitalarias y ULSS.

 

8. Prestaciones: se modifica la línea de intervención respecto al planteamiento adoptado por la ley 833 que redirige a la normativa “centralizadora” toda la disciplina de las relaciones por el suministro de las prestaciones con el fin de garantizar la homogeneidad de tratamiento jurídico y económico a los entes asociados con el SSN.

Se extiende al médico asociado la obligación de moderación del gasto en el ámbito de los niveles programados de asistencia; se prefiere el asociacionismo médico con la previsión de garantizar la continuidad asistencial para el transcurso del día y para todos los días de la semana.

 

9. Prestaciones complementarias: se pueden establecer fondos sanitarios complementarios destinados a proveer prestaciones adicionales respecto a las aseguradas por el SSN mediante contratos y acuerdos colectivos, acuerdos entre trabajadores autónomos y entre profesionales independientes, mediante asociaciones sin fines de lucro, sociedades de socorro mutuo, entes, empresas, o entes locales.

 

10. Los controles de calidad: Las Empresas sanitarias están obligadas no sólo a obtener resultados de eficiencia y eficacia en el ámbito sanitario y técnico-económico, sino además a una gestión que produzca la satisfacción del usuario en relación a la cantidad de servicios suministrados.

 

11. La participación: el art. 14 se integra en el contexto de una reexaminación de la relación entre la administración pública y el ciudadano también a la luz de la ley 241/90, en la voluntad de realizar estrategias de recuperación y de promoción de una administración sanitaria capaz de garantizar transparencia, personalización y humanización, información, participación, consulta, control.

 

Se prevén a nivel regional la utilización de los indicadores para el control del estado de ejercicio de los derechos de los ciudadanos, la promoción de actividad de consulta de los ciudadanos, de las Asociaciones de voluntariado y de protección de los derechos, de las Organizaciones Sindicales para suministrar y recoger informaciones sobre la organización de los servicios, adquirir contribuciones cognoscitivas y que conlleven propuestas útiles para la programación.

Estableciendo el respeto de la distinción de los roles.

 

1998 – 2004

 

Con la ley n. 419 del 30 de noviembre de 1998, el Parlamento delega al Gobierno la emanación de un decreto para la mejora del SSN y para la adopción de un texto único en materia de organización y funcionamiento del SSN.

 

Es una disposición importante para la reorganización de nuestro sistema sanitario y está destinado a aclarar cada una de las normas ambiguas y contradictorias presentes en los decretos 502 y 517, a aportar una corrección a la formulación extremadamente economicista del ordenamiento actual.

 

El poder establece las premisas para que los gastos sanitarios se consideren una inversión, un recurso utilizado para mejorar la calidad de visa de los ciudadanos.

 

Se afirma un concepto fundamental: la protección de la salud parte de la necesidad de la persona y las exigencias financieras vienen después. Este principio supera el límite de la obligación del balance como variable independiente que, de hecho, transformó el derecho de constitucionalmente garantizado a financieramente condicionado. La disposición prevé que los niveles de asistencia se fijen contextualmente a los recursos que se deben asignar al sistema sanitario y la contextualidad de las financiaciones esté sujeta al Documento de Programación Económica y al Plan sanitario Nacional. 

 

El proceso de transformación en empresa se debe completar definiendo que la Empresa sanitaria produce un producto particular “la salud” que no puede responder a la lógica del beneficio y de la relación coste-beneficio que limitaría los derechos de los ciudadanos, el balance de cuentas no puede ser el único elemento de cálculo de las Empresas y del Director General sino la obtención de objetivos que mejoren la calidad de las prestaciones, su eficiencia y eficacia.

 

La relación público-privado está encaminada dentro de la programación regional en la cual se detectan las exigencias reales de la población a través del sistema de acreditación se crea la integración público-privado. La competencia se genera en base a la calidad y a la eficiencia de las prestaciones.

 

Se asigna a las Regiones la responsabilidad total de la programación y del gobierno; se introduce el federalismo sanitario y se potencia el rol de las Comunas en la programación sanitaria y HH a nivel regional y local y en los procedimientos de control de los resultados alcanzados por las ULSS respecto a los programas y objetivos conjuntamente definidos.

La integración sociosanitaria se precisa mejor identificando el derecho de los ciudadanos a tener un servicio integrado en algunas áreas importantes como la psiquiatría, la tóxico dependencia, el SIDA, los ancianos no autosuficientes, los minusválidos graves o muy graves. Dicha integración se debe realizar por distrito incluso a través de la relación y la colaboración entre médicos territoriales y hospitalarios, evitando así la dicotomía entre empresa financiera y empresa suministradora.

Un espacio fundamental se reserva a los médicos de familia ubicados como punto principal de todo el sistema, verdaderos responsables y ordenadores de la salud del propio paciente.

 

El Gobierno ha sancionado definitivamente el Decreto legislativo n. 229 del 19 de junio de 1999 luego de la revisión de algunas partes del esquema original que a pesar de obtener opiniones favorables de la Cámara y del Senado, había sufrido muchas observaciones y condiciones.

 

Contenido del Decreto 229

 

Servicio Sanitario Nacional

 

El SSN se define como conjunto de las funciones y de las actividades empresariales de los Servicios Sanitarios regionales (SSR).

 

Niveles uniformes de asistencia:

 

Los niveles esenciales y uniformes de asistencia se definen por el PSN respetando los principios de la dignidad de la persona, de la necesidad de salud, de la equidad en el acceso a la asistencia, de la calidad de los tratamientos y de sus aplicaciones respecto a las exigencias específicas así como a la economicidad en la utilización de los recursos (referirse a lo mencionado en el punto 3 de la ley de delegación respecto a la contextualidad entre niveles de asistencia y recursos financieros).

 

Integración sociosanitaria

 

Las prestaciones sociosanitaria con elevada integración sanitaria están aseguradas por las Empresas sanitarias y comprendidas en los niveles esenciales de asistencia sanitaria (materno infantil, ancianos, discapacidad, psiquiatría, dependencia de droga, alcohol, fármacos, VIH y patologías en fase terminal, incapacidad o discapacidad con patologías crónicas degenerativas).

 Las prestaciones sociales de relevancia sanitaria son de competencia de las comunas que preven su financiación en los ámbitos previstos por la ley regional.

  

Nuevo rol de las autonomías locales

 

El Decreto refuerza la autonomía de las Regiones a quienes corresponde la responsabilidad principal de administrar y organizar la oferta de servicios de tratamiento y rehabilitación. Las Regiones contribuyen a la determinación del PSN y a la determinación de la necesidad global del SSN.

Las Comunas cumplen un rol más incisivo en la programación y en el control de los servicios y del logro de los objetivos, así como en el control de la labor del Director General.

El sistema de las relaciones entre Regiones, Autonomías locales y ULSS se completa con la identificación de las tareas de programación de monitoreos o con la intervención del Gobierno, que en caso de incumplimientos graves de las Regiones, prevé también poderes sustitutivos.

 

Relación exclusiva de los médicos, profesión independiente y edad de jubilación.

 

Los médicos deben a elegir entre la relación de trabajo exclusiva y la profesión independiente fuera del SSN.

El contrato de trabajo establece incentivos y gratificaciones económicas para quienes elijan la relación exclusiva. Se introduce el rol único de la directiva médica. Los dos niveles actuales se unen en un único nivel articulado según las responsabilidades profesionales y administrativas. Las responsabilidades de los Jefes del Servicio son reafirmadas pero desaparece la posibilidad de permanecer como tales de por vida. En efecto, cada cinco años se prevé un control de la obra. La carrera se basará en la capacidad al respecto y las responsabilidades.

Para todos los médicos dependientes o convencionales, el límite de edad para la jubilación se fija en 65 años, elevable a 67.

Para los médicos de familia, la convención establecerá los tiempos y los modos de aplicación. Este límite vale también para los estudiantes universitarios, en parte a la actividad ordinaria y a la dirección de estructuras del SSN. Una regulación transitoria prevé su aplicación gradual.

Se disciplinan los ámbitos y las modalidades de ejercicio de la profesión independiente para los médicos de medicina general y para los pediatras de libre elección, previendo que el tiempo totalmente dedicado a la actividad independiente no provoquen prejuicios en el correcto y puntal desarrollo de las obligaciones del médico, en el consultorio médico y en el domicilio del paciente. Las prestaciones ofrecidas en la actividad independiente se deben definir en el ámbito de la convención. El médico debe comunicar al ULSS el inicio de la actividad independiente, indicando la sede y el horario de ejercicio, con la finalidad de permitir controles oportunos.

 

Prevención territorial

 

El Departamento de prevención organiza el conjunto de las actividades de prevención colectiva y salud pública según las indicaciones del plan sanitario 98/2000, el Departamento de prevención interviene en los aspectos intersectoriales que contribuyen en la promoción y la protección de la salud: desde el contexto ambiental hasta la salud animal, desde la seguridad de los alimentos hasta la prevención de riesgos en los lugares de trabajo. Coordina todas las actividades de vigilancia y control de los servicios veterinarios.

 

La participación de los ciudadanos

 

El art. 14 del Decreto 502/92 termina de la siguiente forma:

“Las Regiones prevén formas de participación de las organizaciones de los ciudadanos y del voluntariado dedicado a la protección del derecho a la salud, en las actividades correspondientes a la programación, al control y a la evaluación de los servicios sanitarios a nivel regional, empresarial y de distrito.

 

No obstante todos los intentos, incluso recientes, por su fracaso, el Servicio Sanitario Nacional sigue siendo uno de los puntos fundamentales de unificación de la sociedad italiana. Nuestro modesto compromiso es ayudar a mantenerlo, para todos.