EL DERECHO A LA SALUD EN ITALIA
de
Paola Poli
Secretaria
del Movimiento de
los Ciudadanos
1978
– 2004
La
verdadera y gran reforma sanitaria italiana, del 23 diciembre de 1978, está
constituida por la Ley 833, que instituye el Servicio Sanitario Nacional. Junto
a la misma, en el mismo año se aprobó la ley sobre la salud mental, también
importante en el ámbito de los principios y de los valores éticos y sociales.
PRINCIPIOS
INFORMATIVOS Y OBJETIVOS DE LA LEY 833/78
Haciendo
referencia al art. 32 de la Constitución que protege el derecho a la salud como
fundamental para el individuo e interés de la comunidad, la Ley 833 instituye
el Servicio Sanitario Nacional, definido como conjunto de las funciones, de los
servicios y de las actividades destinadas a la promoción, al mantenimiento y a
la recuperación de la salud física y psíquica de toda la población, sin
ninguna distinción.
Los
principios:
conjunto
de las intervenciones en materia de prevención, tratamiento y rehabilitación;
igualdad de los ciudadanos con respecto al Servicio; unidad de intervenciones
entre instituciones públicas y privadas que desarrollan actividades que inciden
en el estado de salud de los ciudadanos; participación de los ciudadanos en la
concreción del Servicio mediante formas de participación que garanticen un
control no institucional sobre su eficiencia y eficacia en los diferentes
niveles de intervención.
Los
objetivos:
superación
de los desequilibrios territoriales en las condiciones sociosanitarias del país
a través de una programación sanitaria adecuada y una coherente distribución
de los recursos disponibles; educación sanitaria del ciudadano y de las
comunidades; prevención de las enfermedades y de los accidentes en cada uno de
los ámbitos de la vida y del trabajo; seguridad en el trabajo con la
participación de los trabajadores y de las organizaciones sindicales; diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades sin importar cuales fueren sus causas, la
fenomenología y rehabilitación continuada de los estados de invalidez y de
incapacidad; protección de la salud mental; reproducción responsable y
protección de la maternidad y de la infancia; reglamentación de la
experimentación; producción, introducción en el comercio y distribución de
los fármacos; promoción y salvaguardia de la salubridad y de la higiene del
ambiente natural de la vida y del trabajo, etc.
Con
el referéndum popular de la primavera de 1993, se derogaron las disposiciones
que encargan los controles ambientales a las Unidades Locales Socio Sanitarias (ULSS).
Con la posterior aplicación de la ley n. 61/94 se eliminaron las ex
Organizaciones Multizonales de prevención de las ULSS y se instituyeron las
Agencias Regionales de Prevención Ambiental (ARPA) y la Agencia Nacional para
la Protección Ambiental (ANPA).
Los
medios:
El
Plan Sanitario Nacional (PSN), que compete al Gobierno central, de tres años de
duración, que conforme a las disponibilidades de recursos previstas en el ámbito
de la programación socioeconómica nacional establece las líneas generales de
dirección y las modalidades de desarrollo de las actividades institucionales
del SSN, señala los objetivos que se deben llevar a cabo dentro de los tres años,
establece los niveles uniformes de asistencia sanitaria que se debe garantizar a
todos los ciudadanos, determina el importe del Fondo sanitario Regional que se
debe registrar anualmente en el balance del Estado.
El
Plan Sanitario Regional, que compete a la Región, adecuándose al PSN determina
las tendencias a las cuales deben hacer referencia los organismos de gestión de
las ULSS y el importe de las cuotas que se deben registrar en el balance en cada
año del trienio.
Organismos de las ULSS y competencias
Asamblea General: elección del Comité de Gestión,
aprobación de los balances y de las cuentas finales, de los planes y de los
programas que exigen más prácticas, de la planta orgánica del personal, de
los reglamentos y de las convenciones.
Comité
de gestión: nombramiento de su Presidente, adopción de
todas las actas de administración del USL, predisposición de las actas de
competencia específica de la Asamblea.
Colegio
de Auditores: firma del balance, informe trimestral sobre la
gestión administrativa contable de las ULSS para la Región y para los
Ministerios de Salud y de Economía.
Oficina
de Dirección: colectivamente nominado para la organización,
coordinación y funcionamiento de todos los servicios; está compuesto por todos
los responsables de los servicios de la ULSS que ocupen las posiciones más
importantes en los roles de pertenencia.
Coordinador
Sanitario y Coordinador Administrativo: elegidos
entre los miembros de la Oficina de Dirección deben asegurar la coordinación
de la Oficina de Dirección.
Todos
estos organismos se eliminaron con la ley 421/92 y se sustituyeron con otros
previstos por los decretos legislativos 502/92 y 517/93.
Consideraciones
La
ley 833, aún en vigencia, tuvo cualidades (todavía presentes) y defectos. Las
cualidades se pueden reconocer en la estructura global de la ley de gran
importancia, tal es así que han logrado el interés de otros países europeos,
en la capacidad de respuesta unitaria y de programación a las exigencias
sanitarias y en la concepción universal del servicios sociosanitarios, con el
objetivo de cumplir plenamente al art. 32 de la Constitución.
Los
defectos se encuentran en la falta de medios del gobierno por los cuales no se
crearon las condiciones para los operadores y sobre todo para los dirigentes
para operar con total responsabilidad y con el sentido de servicio para con la
comunidad, en la confusión de los procedimientos, en la compleja y muy poco
clara relación entre Entes Locales y ULSS, en la confusión de roles entre
organismo político dirigidos por las ULSS (Comité de Gestión) y organismos técnicos.
Algunos
errores están determinados por la voluntad de dar respuestas estructurales y
funcionales a todo, aumentando el gasto habitual sin mejorar los servicios, por
la carencia de inversiones destinadas al conocimiento y organización de las
ULSS en el territorio de competencia y por la diferencia entre gasto y entrada,
debido a la escasa autonomía de los Comité de Gestión generalmente
condicionados por las exigencias de los partidos.
En
los años 80 a la creciente demanda de protección de la salud se respondió de
modo racional, con el lema “todo, gratis y rápido”: La utopía chocó muy
pronto con la realidad ya que el gasto habitual para el funcionamiento del SSN
sufrió un incremento muy vertiginoso que triplicó su balance en el lapso de
pocos años. Esto dio ocasión a las fuerzas políticas contrarias a la reforma
de desencadenar una ofensiva política intensa, inspirándose en el modelo
thatcheriano “menos estado, más mercado” y en el slogan completamente
italiano “fuera los políticos de la salud”. Desde los comienzos de los años
’90, entraron también en campo de la salud conceptos correspondientes a las
iniciativas privadas de mercado, competencia, productividad, análisis de los
costes, ciudadano considerado ya no como usuario sino como cliente, etc.
1992
–1998
En
1992 una profunda crisis económica mundial que en Italia fue acompañada por el
estallido de Tangentopoli y por los conocidos episodios del Ministro de Salud De
Lorenzo, llevó el entonces Gobierno Amato, a decidir, hacia el final del año,
bajo las diferentes presiones, a veces interesadas, una importante manejo
estructural y económico, sustanciado en la aprobación de la ley de delegación
n. 421 del 23 de octubre de 1992 que en su art. 1 preveía, entre otros,
la reordenación de la reglamentación en materia de salud. Por lo tanto, para
la realización se adoptó el decreto legislativo n. 502 del 30 de diciembre
de 1992 que contiene una revisión muy profunda de la ley 833 que fue
definida como la “reforma de la reforma” posteriormente modificada, debido a
la batalla dirigida en primera línea por las Regiones, por el decreto
legislativo definitivo n. 517 del 31 de diciembre de 1993.
Contenidos de los decretos 502 y 517
1. Plan Sanitario Nacional: afirmación
de la importancia del PSN como medio de programación sanitaria irremplazable en
el ámbito de los límites vinculantes de los recursos financieros efectivamente
disponibles.
2.
Regionalización del sistema: se pone en el centro de la escena
sanitaria local la Región, como titular de la función legislativa y
administrativa en materia de asistencia sanitaria y hospitalaria, responsable de
la programación sanitaria regional, interfaz de los niveles de suministro de
las prestaciones sanitarias incluso en los que respecta a la determinación de
los criterios de financiación.
3.
ULSS Empresa: La ULSS de estructura operativa de las Comunas
se transforma en una empresa con reconocimiento de personería jurídica pública,
dirigida por un Director general asistido por Directores administrativo,
sanitario y social. La intención es instituir un ente público autónomo
responsabilizado por el carácter empresarial de su estructura y por los
objetivos infundidos en criterios de eficiencia, eficacia, productividad,
calidad de los procesos productivos. Se afirma que no obstante la autonomía de
la Empresa permanece inamovible el derecho-deber de los organismos
representativos de manifestar la necesidad sociosanitaria de las Comunas locales.
4.
Niveles uniformes de asistencia: se confirma la obligación
de las ULSS de asegurar en su ámbito territorial los niveles uniformes de
asistencia identificados por el PSN con la especificación de las prestaciones
que se deben garantizar a todos los ciudadanos y comparados con el volumen de
los recursos disponibles. La referencia entre niveles uniformes de asistencia y
volumen de los recursos disponibles está relacionada con la necesidad de
mantener una relación de compatibilidad entre crecimiento de la demanda y
financiación, en el marco de una programación dirigida a lo posible y no a lo
ideal. Para algunos juristas esto podría implicar un debilitamiento del derecho
absoluto individual a la salud (art. 32 de la Constitución italiana) y a un
interés legítimo.
5.
Servicios sociosanitarios: la contratación en gestión
directa por parte de la ULSS de actividades o servicios socio-empresariales,
puede producirse sólo por poder de cada uno de los entes interesados,
completamente a cargo de éstos, la contratación de la ULSS, la predisposición
de una contabilización específica, la subordinación del suministro a la
efectiva adquisición de las disponibilidades financieras necesarias. Resulta
evidente que dicho planteamiento tiene la intención de encaminar los servicios
socio-asistenciales en el ámbito de la gestión directa del Ente local y
definir lo que es la asistencia social y lo que es asistencia sanitaria para
impedir recaídas financieras inapropiadas en el Fondo Sanitario Nacional.
6.
Empresas hospitalarias: se prevé la transformación en
empresa para los hospitales de envergadura nacional y de alta especialización
que posean al menos tres estructuras de alta especialidad y un organización de
tipo departamental, el reconocimiento de la personería jurídica pública en
similitud a lo previsto por las ULSS, con el Director general a la cabeza,
asistido por los directores administrativo y sanitario, de igual modo que la
ULSS. Se garantiza una marcada autonomía también a los hospitales que por no
estar constituidos en empresa, conservan la estructura de organizaciones
hospitalarias, con autonomía económico-financiera y contabilidad separada en
el balance de las ULSS. Los hospitales constituidos en Empresa hospitalaria
deben poseer los mismos organismos previstos por la ULSS excepto las
representaciones territoriales: síndico o asamblea de síndicos.
7.
Relaciones SSN y Universidad: superación del régimen
convencional (ex art. 39 L.833) y activación de un sistema más flexible y
facultativo creado en base a la estipulación de protocolos de acuerdo específicos
entre región y Universidad y en base a la estipulación de acuerdos apropiados
entre Universidad, Empresas hospitalarias y ULSS.
8.
Prestaciones: se modifica la línea de intervención
respecto al planteamiento adoptado por la ley 833 que redirige a la normativa
“centralizadora” toda la disciplina de las relaciones por el suministro de
las prestaciones con el fin de garantizar la homogeneidad de tratamiento jurídico
y económico a los entes asociados con el SSN.
Se
extiende al médico asociado la obligación de moderación del gasto en el ámbito
de los niveles programados de asistencia; se prefiere el asociacionismo médico
con la previsión de garantizar la continuidad asistencial para el transcurso
del día y para todos los días de la semana.
9.
Prestaciones complementarias: se pueden establecer fondos
sanitarios complementarios destinados a proveer prestaciones adicionales
respecto a las aseguradas por el SSN mediante contratos y acuerdos colectivos,
acuerdos entre trabajadores autónomos y entre profesionales independientes,
mediante asociaciones sin fines de lucro, sociedades de socorro mutuo, entes,
empresas, o entes locales.
10.
Los controles de calidad: Las Empresas sanitarias están
obligadas no sólo a obtener resultados de eficiencia y eficacia en el ámbito
sanitario y técnico-económico, sino además a una gestión que produzca la
satisfacción del usuario en relación a la cantidad de servicios suministrados.
11.
La participación: el art. 14 se integra en el
contexto de una reexaminación de la relación entre la administración pública
y el ciudadano también a la luz de la ley 241/90, en la voluntad de realizar
estrategias de recuperación y de promoción de una administración sanitaria
capaz de garantizar transparencia, personalización y humanización, información,
participación, consulta, control.
Se
prevén a nivel regional la utilización de los indicadores para el control del
estado de ejercicio de los derechos de los ciudadanos, la promoción de
actividad de consulta de los ciudadanos, de las Asociaciones de voluntariado y
de protección de los derechos, de las Organizaciones Sindicales para
suministrar y recoger informaciones sobre la organización de los servicios,
adquirir contribuciones cognoscitivas y que conlleven propuestas útiles para la
programación.
Estableciendo
el respeto de la distinción de los roles.
1998
– 2004
Con
la ley n. 419 del 30 de noviembre de 1998, el Parlamento delega al
Gobierno la emanación de un decreto para la mejora del SSN y para la adopción
de un texto único en materia de organización y funcionamiento del SSN.
Es
una disposición importante para la reorganización de nuestro sistema sanitario
y está destinado a aclarar cada una de las normas ambiguas y contradictorias
presentes en los decretos 502 y 517, a aportar una corrección a la formulación
extremadamente economicista del ordenamiento actual.
El
poder establece las premisas para que los gastos sanitarios se consideren una
inversión, un recurso utilizado para mejorar la calidad de visa de los
ciudadanos.
Se
afirma un concepto fundamental: la protección de la salud parte de la necesidad
de la persona y las exigencias financieras vienen después. Este principio
supera el límite de la obligación del balance como variable independiente que,
de hecho, transformó el derecho de constitucionalmente garantizado a
financieramente condicionado. La disposición prevé que los niveles de
asistencia se fijen contextualmente a los recursos que se deben asignar al
sistema sanitario y la contextualidad de las financiaciones esté sujeta al
Documento de Programación Económica y al Plan sanitario Nacional.
El
proceso de transformación en empresa se debe completar definiendo que la
Empresa sanitaria produce un producto particular “la salud” que no puede
responder a la lógica del beneficio y de la relación coste-beneficio que
limitaría los derechos de los ciudadanos, el balance de cuentas no puede ser el
único elemento de cálculo de las Empresas y del Director General sino la
obtención de objetivos que mejoren la calidad de las prestaciones, su
eficiencia y eficacia.
La
relación público-privado está encaminada dentro de la programación regional
en la cual se detectan las exigencias reales de la población a través del
sistema de acreditación se crea la integración público-privado. La
competencia se genera en base a la calidad y a la eficiencia de las prestaciones.
Se
asigna a las Regiones la responsabilidad total de la programación y del
gobierno; se introduce el federalismo sanitario y se potencia el rol de las
Comunas en la programación sanitaria y HH a nivel regional y local y en los
procedimientos de control de los resultados alcanzados por las ULSS respecto a
los programas y objetivos conjuntamente definidos.
La
integración sociosanitaria se precisa mejor identificando el derecho de los
ciudadanos a tener un servicio integrado en algunas áreas importantes como la
psiquiatría, la tóxico dependencia, el SIDA, los ancianos no autosuficientes,
los minusválidos graves o muy graves. Dicha integración se debe realizar por
distrito incluso a través de la relación y la colaboración entre médicos
territoriales y hospitalarios, evitando así la dicotomía entre empresa
financiera y empresa suministradora.
Un
espacio fundamental se reserva a los médicos de familia ubicados como punto
principal de todo el sistema, verdaderos responsables y ordenadores de la salud
del propio paciente.
El
Gobierno ha sancionado definitivamente el Decreto legislativo n. 229 del 19
de junio de 1999 luego de la revisión de algunas partes del esquema
original que a pesar de obtener opiniones favorables de la Cámara y del Senado,
había sufrido muchas observaciones y condiciones.
Contenido
del Decreto 229
Servicio
Sanitario Nacional
El
SSN se define como conjunto de las funciones y de las actividades
empresariales de los Servicios Sanitarios regionales (SSR).
Niveles
uniformes de asistencia:
Los
niveles esenciales y uniformes de asistencia se definen por el PSN respetando
los principios de la dignidad de la persona, de la necesidad de salud, de la
equidad en el acceso a la asistencia, de la calidad de los tratamientos y de sus
aplicaciones respecto a las exigencias específicas así como a la economicidad
en la utilización de los recursos (referirse a lo mencionado en el punto 3 de
la ley de delegación respecto a la contextualidad entre niveles de asistencia y
recursos financieros).
Integración
sociosanitaria
Las
prestaciones sociosanitaria con elevada integración sanitaria están aseguradas
por las Empresas sanitarias y comprendidas en los niveles esenciales de
asistencia sanitaria (materno infantil, ancianos, discapacidad, psiquiatría,
dependencia de droga, alcohol, fármacos, VIH y patologías en fase terminal,
incapacidad o discapacidad con patologías crónicas degenerativas).
Las
prestaciones sociales de relevancia sanitaria son de competencia de las comunas
que preven su financiación en los ámbitos previstos por la ley regional.
Nuevo
rol de las autonomías locales
El
Decreto refuerza la autonomía de las Regiones a quienes corresponde la
responsabilidad principal de administrar y organizar la oferta de servicios de
tratamiento y rehabilitación. Las Regiones contribuyen a la determinación del
PSN y a la determinación de la necesidad global del SSN.
Las
Comunas cumplen un rol más incisivo en la programación y en el control de los
servicios y del logro de los objetivos, así como en el control de la labor del
Director General.
El
sistema de las relaciones entre Regiones, Autonomías locales y ULSS se completa
con la identificación de las tareas de programación de monitoreos o con la
intervención del Gobierno, que en caso de incumplimientos graves de las
Regiones, prevé también poderes sustitutivos.
Relación
exclusiva de los médicos, profesión independiente y edad de jubilación.
Los
médicos deben a elegir entre la relación de trabajo exclusiva y la profesión
independiente fuera del SSN.
El
contrato de trabajo establece incentivos y gratificaciones económicas para
quienes elijan la relación exclusiva. Se introduce el rol único de la
directiva médica. Los dos niveles actuales se unen en un único nivel
articulado según las responsabilidades profesionales y administrativas. Las
responsabilidades de los Jefes del Servicio son reafirmadas pero desaparece la
posibilidad de permanecer como tales de por vida. En efecto, cada cinco años se
prevé un control de la obra. La carrera se basará en la capacidad al respecto
y las responsabilidades.
Para
todos los médicos dependientes o convencionales, el límite de edad para la
jubilación se fija en 65 años, elevable a 67.
Para
los médicos de familia, la convención establecerá los tiempos y los modos de
aplicación. Este límite vale también para los estudiantes universitarios, en
parte a la actividad ordinaria y a la dirección de estructuras del SSN. Una
regulación transitoria prevé su aplicación gradual.
Se
disciplinan los ámbitos y las modalidades de ejercicio de la profesión
independiente para los médicos de medicina general y para los pediatras de
libre elección, previendo que el tiempo totalmente dedicado a la actividad
independiente no provoquen prejuicios en el correcto y puntal desarrollo de las
obligaciones del médico, en el consultorio médico y en el domicilio del
paciente. Las prestaciones ofrecidas en la actividad independiente se deben
definir en el ámbito de la convención. El médico debe comunicar al ULSS el
inicio de la actividad independiente, indicando la sede y el horario de
ejercicio, con la finalidad de permitir controles oportunos.
Prevención
territorial
El
Departamento de prevención organiza el conjunto de las actividades de prevención
colectiva y salud pública según las indicaciones del plan sanitario 98/2000,
el Departamento de prevención interviene en los aspectos intersectoriales que
contribuyen en la promoción y la protección de la salud: desde el contexto
ambiental hasta la salud animal, desde la seguridad de los alimentos hasta la
prevención de riesgos en los lugares de trabajo. Coordina todas las actividades
de vigilancia y control de los servicios veterinarios.
La
participación de los ciudadanos
El
art. 14 del Decreto 502/92 termina de la siguiente forma:
“Las
Regiones prevén formas de participación de las organizaciones de los
ciudadanos y del voluntariado dedicado a la protección del derecho a la salud,
en las actividades correspondientes a la programación, al control y a la
evaluación de los servicios sanitarios a nivel regional, empresarial y de
distrito.
No
obstante todos los intentos, incluso recientes, por su fracaso, el Servicio
Sanitario Nacional sigue siendo uno de los puntos fundamentales de unificación
de la sociedad italiana. Nuestro modesto compromiso es ayudar a mantenerlo, para
todos.